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Sección 1. Datos Generales del Permiso de Trabajo

*Folio:

*ODM:

*Fecha:

Area:

Equipo:

Vigencia (hrs):

Hora Inicio:

Hora Fin:

Responsable Ejecutor del Trabajo:

Cargo del Responsable:

Antecedentes/Justificación:

Descripción del trabajo:

Producto:

Presión:

Temperatura:

Voltaje:

Sección 2. Recomendaciones aplicables para la ejecución segura de los trabajos

Procedimientos Críticos y Listas de Verificación:
ent_seg_esp_conf)==1 ? 'checked' : '' }}>	Entrada Segura a espacios Confinados
proteccion_ci)==1 ? 'checked' : '' }}>	Protección CI
epp)==1 ? 'checked' : '' }}>	EPP
p_caidas)==1 ? 'checked' : '' }}>	Prevención de Caídas
s_electrica)==1 ? 'checked' : '' }}>	Seguridad Eléctrica
material_peligroso)==1 ? 'checked' : '' }}>	Bloque de Energía y Materiales Peligroso
del_areas_peligrosas)==1 ? 'checked' : '' }}>	Delimitación de áreas peligrosas
apertura_lineas)==1 ? 'checked' : '' }}>	Apertura de líneas y Equipos en proceso

Sección 3. Analizar y Verificar los requisitos mínimos de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio Ambiente

"Solicitud de Requerimientos previo a la Ejecución de Trabajos por Responsable Ejecutor del Trabajo. Verifica cumplimiento de requisitos: Responsable de la Ejecución de los Trabajos y Responsable Ejecutor."

Requisito	Solicitado	Verificado
Equipo Fuera de Servicio	s3_fuera_servicio_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_fuera_servicio_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_valvulas_bloq_candado)==1 ? 'checked' : '' }}> Válvulas Bloqueadas con Etiqueta-Candado s3_equipo_motriz)==1 ? 'checked' : '' }}> Equipo Motriz	s3_valvulas_bloq_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_valvulas_bloq_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_juntas_ciegas)==1 ? 'checked' : '' }}> Aislado con juntas ciegas Proceso s3_juntas_ciegas_eq_motriz)==1 ? 'checked' : '' }}> Equipo Motriz	s3_juntas_ciegas_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_juntas_ciegas_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Vaciado, purgado y de presionado	s3_purgado_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_purgado_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_lavado)==1 ? 'checked' : '' }}> Lavado s3_vaporizado)==1 ? 'checked' : '' }}> Vaporizado s3_neutralizado)==1 ? 'checked' : '' }}> Neutralizado s3_inertizado)==1 ? 'checked' : '' }}> Inertizado	s3_lavado_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_lavado_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Verificar que no haya producto entrampado	s3_prod_entrampado_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_prod_entrampado_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Purgas Venteos Abiertos	s3_venteos_abiertos_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_venteos_abiertos_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Presionado y con Flujo	s3_presionado_flujo_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_presionado_flujo_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Equipo eléctricamente aislado (tarjeta-candado-prueba)	s3_eq_elec_aislado_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_eq_elec_aislado_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Libranza eléctrica	s3_libranza_elec_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_libranza_elec_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Equipo eléctrico a tierra	s3_eq_elec_tierra_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_eq_elec_tierra_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Protecciones inhabilitadas	s3_protec_inhabilitadas_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_protec_inhabilitadas_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Área limpia, segura y despejada	s3_area_segura_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_area_segura_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Prohibir purgas de productos	s3_prohibir_purgas_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_prohibir_purgas_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Suspender otros trabajos	s3_suspender_trabajos_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_suspender_trabajos_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Confirmación con Cuarto de Control Central	s3_conf_cntr_central_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_conf_cntr_central_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Aviso de Radiografiado a áreas adyacentes	s3_aviso_radiografiado_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_aviso_radiografiado_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_prueba_gases_int)==1 ? 'checked' : '' }}> Pruebas de Gases Interna s3_prueba_gases_ext)==1 ? 'checked' : '' }}> Externa	s3_prueba_gases_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_prueba_gases_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_explosividad)==1 ? 'checked' : '' }}> Explosividad s3_toxicidad)==1 ? 'checked' : '' }}> Toxicidad s3_oxigeno)==1 ? 'checked' : '' }}> Oxígeno	s3_explosividad_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_explosividad_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Personal Capacitado	s3_per_capacitado_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_per_capacitado_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
EPPE Indicado en AST y Procedimientos Críticos	s3_eppe_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_eppe_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_contra_acidos_clase)==1 ? 'checked' : '' }}> Contra ácidos clase s3_contra_causticos)==1 ? 'checked' : '' }}> Contra cáusticos s3_arco_electrico)==1 ? 'checked' : '' }}> Arco eléctrico s3_arco_aluminizado)==1 ? 'checked' : '' }}> Aluminizado s3_arco_arnes)==1 ? 'checked' : '' }}> Arnés y Cable de Vida/ Sujeción s3_protec_auditiva)==1 ? 'checked' : '' }}> Protección Auditiva
Equipo de Protección Respiratoria	s3_protec_respi_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_protec_respi_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_linea_aire)==1 ? 'checked' : '' }}> Línea de Aire s3_autonomo)==1 ? 'checked' : '' }}> Autónomo s3_respi_vs_polvo)==1 ? 'checked' : '' }}> Respirador vs Polvo s3_cartucho_quimico)==1 ? 'checked' : '' }}> Cartucho Químico	s3_cartucho_quimico_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_cartucho_quimico_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_ventilacion_natural)==1 ? 'checked' : '' }}> Ventilación: Natural s3_ventilacion_artificial)==1 ? 'checked' : '' }}> Artificial /Mecánica	s3_ventilacion_artificial_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_ventilacion_artificial_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Área acordonada, avisos y barreras	s3_area_acordonada_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_area_acordonada_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Herramientas y equipos adecuados y en buen estado	s3_herr_equipos_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_herr_equipos_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_escalera)==1 ? 'checked' : '' }}> Escalera s3_andamio)==1 ? 'checked' : '' }}> Andamio s3_plataforma)==1 ? 'checked' : '' }}> Plataforma	s3_escalera_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_escalera_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Equipo Izaje (buen estado, Operador y equipo certificado, pruebas aprobadas)	s3_equipado_izaje_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_equipado_izaje_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Alumbrado provisional a prueba de explosión y cable sin empates	s3_alumbrado_prov_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_alumbrado_prov_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Equipo de Combustión Interna en buen estado y con matachispas	s3_eq_combustion_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_eq_combustion_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_eq_rescate)==1 ? 'checked' : '' }}> Equipo de rescate s3_eq_primeros_aux)==1 ? 'checked' : '' }}> Primeros Auxilios	s3_eq_rescate_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_eq_rescate_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Otros	s3_otros_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_otros_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Extintores en sitio	s3_extintores_sitio_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_extintores_sitio_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
s3_mangueras)==1 ? 'checked' : '' }}> Mangueras C.I. Presionadas s3_cortina_agua)==1 ? 'checked' : '' }}> Cortina de Agua s3_personal)==1 ? 'checked' : '' }}> Personal C.I	s3_mangueras_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_mangueras_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Registros, copas y drenajes cubiertos	s3_registros_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_registros_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Lonas ignífugas o húmedas para chispas	s3_lonas_ignifugas_sol)==1 ? 'checked' : '' }}>	{{-- s3_lonas_ignifugas_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}

Sección 4. Autorizan la Ejecución de los trabajos

Responsable de la Ejecución del Trabajo:

Supervisor de Seguridad:

Sección 5. Registro de Pruebas de Gas y Tóxicos (Personal Acreditado)

Monitoreo inicial (máximo 15min previo al inicio de los trabajos)
Tipo de prueba	Se requiere?	Frecuencia	Resultado	Hora	Nombre
Explosividad 0%	s5_mi_explosividad_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
Oxígeno (Rango 19.5 % a 23.5 %)	s5_mi_oxigeno_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
Flujo/presión	s5_mi_presion_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
PND: IV/LP/PM/UT/RX/PE/PF/EA/PI	s5_mi_pnd_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
Otros (Describir)	s5_mi_otros_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
Monitoreo subsecuente (durante y al concluir los trabajos)
Explosividad 0%	s5_ms_explosividad_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
Oxígeno (Rango 19.5 % a 23.5 %)	s5_ms_oxigeno_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
Flujo/presión	s5_ms_presion_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
PND: IV/LP/PM/UT/RX/PE/PF/EA/PI	s5_ms_pnd_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
Otros (Describir)	s5_ms_otros_req)==1 ? 'checked' : '' }}>
Se requiere Monitoreo Continuo?	s5_ms_monitoreo_continuo) == '1' ? 'checked' : '' }}> SI s5_ms_monitoreo_continuo) == '0' ? 'checked' : '' }}> NO	Requiere Monitoreo Períodico cada:	Minutos

Sección 6. Verifica y autoriza el inicio de la Ejecución de los Trabajos

Responsable de la ejecución de trabajos:

Responsable Ejecutor del Trabajo:

Sección 6.1. Personal Ejecutor

Sección 7. Cierre del trabajo

Sección 7.1 Entrega el trabajo. El total de los trabajos fueron ejecutados cumpliendo con los procedimientos aplicables y requisitos establecidos en este permiso.

Responsable Ejecutor del Trabajo:

Requisito	Verificado
Equipo libre de daño físico	{{-- s7_eq_libre_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Bridas y/o juntas ciegas (comales) s7_bridas_ins)==1 ? 'checked' : '' }}> Instalados s7_bridas_ret)==1 ? 'checked' : '' }}> Retirados	{{-- s7_bridas_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Tornillería completa y apretada	{{-- s7_tornilleria_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Cajas de conexiones con tornillería completa y bien cerrada	{{-- s7_caja_con_tornilleria_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Caja de conexiones con su sello en buen estado	{{-- s7_caja_con_sello_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Dispositivos de seguridad instalados	{{-- s7_dis_seguridad_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Manejo, almacenamiento y disposición adecuada de los residuos	{{-- s7_residuos_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Conexión a tierra instalada y en buen estado	{{-- s7_cnx_tierra_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Equipo de acuerdo con el tipo de área clasificada	{{-- s7_eq_area_clas_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Luces de señalización completas y funcionando	{{-- s7_luces_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Guardas instaladas	{{-- s7_guardas_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Área limpia y ordenada	{{-- s7_area_limpia_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Retiro de etiqueta – candado	{{-- s7_retiro_candado_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}
Otros	{{-- s7_otros_ver)==1 ? 'checked' : '' }}> --}}

Sección 7.2. Recibe el trabajo

El área queda en condiciones seguras, ordenadas, limpia, el equipo cumple con los aspectos de integridad mecánica, eléctrica y de seguridad conforme a los requisitos establecidos en este permiso y disponible para operar.

Responsable de la Ejecución del Trabajo:

Sección 8. Suspensión de los Trabajos - Causas de suspensión

Condiciones Inseguras:

Violación de requerimientos:

Otros:

Descripción:

Programación:

El trabajo continuará él:

El equipo / instalación queda: Disponible:

No disponible:

PERMISO DE TRABAJO

Sección 1. Datos Generales del Permiso de Trabajo

Sección 2. Recomendaciones aplicables para la ejecución segura de los trabajos

Sección 3. Analizar y Verificar los requisitos mínimos de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio Ambiente

Sección 4. Autorizan la Ejecución de los trabajos

Sección 5. Registro de Pruebas de Gas y Tóxicos (Personal Acreditado)

Sección 6. Verifica y autoriza el inicio de la Ejecución de los Trabajos

Sección 6.1. Personal Ejecutor

Sección 7. Cierre del trabajo

Sección 7.2. Recibe el trabajo

Sección 8. Suspensión de los Trabajos - Causas de suspensión

Sección 9. Auditoría (Supervisor de Seguridad)